1 古代的外科学

　　外科学是现代医学的一个重要分支，凭借其日新月异的先进手术技术治愈了包括一些癌症在内的许多疑难疾病，取得了良好疗效。然而，进行外科手术需要具备一些必要的条件，首先是科学的解剖学知识，以及止血、止痛和防止感染等技术和设备。但是，在东西方的古代尚未具备上述条件的情况下都曾经进行过一些难以想象的手术疗法，令人拍案惊奇。

　　中国古代的名医俞跗和华佗都实施过神奇的手术疗法。俞跗为上古黄帝时三大名医之一，擅长外科手术。司马迁在《史记·扁鹊仓公列传》中记载： “上古之时，医有俞跗，治病不以汤液醴酒，镵石挢引，案扤毒熨，一拔见病之应，因五脏之输，乃割皮解肌，诀脉结筋，搦髓脑，揲荒爪幕，湔浣肠胃，漱涤五脏，练精易形。”三国时代的名医华佗也能够进行外科手术。《后汉书·关羽传》中记载华佗为他进行“刮骨疗毒”的经过： “羽尝为流矢所中，贯其左臂，后创虽愈，每至阴雨，骨常疼痛，医（ 华佗） 曰： ‘矢镞有毒，毒入于骨，当破臂作创，刮骨去毒，然后此患乃除耳。’羽便伸臂令医劈之。时羽适请诸将饮食相对，臂血流离，盈于盘器，而羽割炙引酒，言笑自若。”

　　在中国数千年的封建社会中没有进行人体解剖的社会环境和条件，也不可能产生科学的解剖学。然而，没有解剖学的指导就不可能有效地治疗内脏的疾病，中医学也是如此。所以，中医学也建立了自己的“解剖学”,指导临床实践。但是，这种“解剖学”并非人体解剖实践建立的，而是依靠“阴阳五行学说”推导的一种“虚拟解剖学”.所以，中医学并不称其为“脏腑学说”,而称为“藏象学说”,就是“‘器’藏于内，而‘象’示于外”的学说。其实，这种属于揣测性的推导对于“器”与“象”之间的内在联系缺乏客观依据，其必然性和可靠性，以及说服力都是不强的。

　　华佗是否使用过任何麻醉药进行外科手术呢？《后汉书·方术传下·华佗传》记载： “若疾发结於内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚。若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，傅以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复。”华佗的“麻沸散”的成分包括白芷、草乌、川芎、当归、乌头、洋金花、押不芦、杜鹃花和茉莉花根。

　　在中草药内具有麻醉作用的药物当属曼陀罗属植物，有如其干燥的洋金花。《本草纲目》指出： 洋金花“诸风及寒湿脚气，煎汤洗之。又主惊痫及脱肛，并入麻药”.曼陀罗属植物的主要成分为莨菪碱（ hyo-scine） ,具有明显的镇痛作用，小鼠腹腔注射洋金花总碱，每只 0. 2 mg,15 min 后，对辐射热的痛阈可提高54. 7%[1].古印度的伟大医师苏胥如塔（ Sushruta,公元 600 年） 着有《妙文集》，曾在印度北部的贝拿勒斯（ Benars） 地区进行整形外科手术，包括隆鼻手术[2].印度传统医学使用大麻酒作为麻醉药[3],大麻叶含麻醉性树脂，可以配制麻醉剂。

　　在欧洲，考古学和古人类学的发掘和研究发现在前新石器时代和新石器时代的古人类的颅骨留有“颅骨穿孔”的残迹[4].在法国，从公元 6500 年前的遗址发掘出土的 120 个颅骨中，40 个颅骨有穿孔残迹[5].

　　在古埃及、美索不达米亚和希腊等地都曾经采用切开静脉的放血疗法治疗血液过盛引起的炎症、感染、脑卒中和癫狂等疾病[6],一直沿用到文艺复兴时代。

　　在众多植物药中鸦片是一种最有效的止痛药。关于罂粟的记载始见于公元前 3000 年下美索不达米亚的白色泥版的楔形文字[7].古埃及可能曾经采用鸦片作为麻醉药进行手术[8].直到公元 8 世纪，阿拉伯商人才把鸦片传入印度和中国。在四大文明古国中唯一进行过人体解剖实践的是古埃及。为了制作“木乃伊”,至尊至贵的法老在死后也要接受尸体解剖，取出脑和内脏才能保存他们的遗体，制成“木乃伊”,万古永存。因此，公元前 5 ~4 世纪的托勒密王室公开支持人体解剖的研究和教学，从而出现了亚历山大学派的两位伟大的解剖学家。

　　一位是被尊称为“解剖学之父”的赫罗菲卢斯（ Herophilus,公元前 335 ~ 280 年） ,另一位是他的年轻的助手和学生埃拉希斯特拉图斯（ Erasistratus,公元前 304 ~250 年） .他们先后进行了 600 多次人体解剖。赫罗菲卢斯写的《论解剖学》（On Anatomy ）已经遗失。书中描述了脑室内的脉络膜、乳糜管、眼的各层包膜、肝、子宫、附睾和其他许多构造，还区分了感觉神经和运动神经，说明神经系统损伤后产生瘫痪，而“十二指肠”的名称也是由他命名的，沿用至今[9].埃拉希斯特拉图斯描写了心脏的心房、心脏瓣膜、主动脉、肺动脉和静脉、上下腔静脉和奇静脉，并且区分了大脑和小脑，叙述了脑回、脑室和脑膜。由于他首先提出“灵气学说”而被尊称为“生理学之父”[10] .他们制作了完整的人体骨骼标本，进行系统的解剖学教学，而使当时的亚历山大城成为欧洲和地中海地区的医学中心。所以，人体解剖学作为一门科学是由他们二人开创的。

　　人体解剖学在古埃及的鼎盛时期结束的 500 年后，在罗马帝国占领下的小亚细亚的派伽蒙诞生了西方古代的杰出的医学家---盖仑（ Claudius Galen,公元 129 ~200 年前后） .盖仑像现代的医学生们一样从学习解剖学开始，走上学习医学的道路。他在医疗工作之余从事大量动物解剖和生理实验，主要是在与人类最接近的猿猴身上进行的，最常用的动物是恒河猴（ Rhesus monkey） .

　　盖仑着作中包括两本解剖学着作，即《盖仑论解剖学操作步骤》（Galen on Anatomical Procedures ）和《盖仑论身体各部分的功用》（Galen on the Use-fulness of the Parts of the Body ） .前者是一本解剖实习教材，堪与现代的教材相媲美。另外一本巨着《盖仑论身体各部分的功用》是他在解剖知识的基础上详细地论述“身体各个部分的功用”的宏伟着作。

　　盖仑的另一杰出贡献是把解剖学知识直接用于临床实践。他说： “一个真正优秀的医生必须首先学习解剖学，其次是内脏的作用，对于疾病的诊断是重要的。”[11]“对于医生而言，当治疗战伤，拔出刺入物，切除骨骼，治疗脱臼，以及骨折合并溃疡等疾病时，有什么能够比准确地了解臂部和腿部……以及肩部和背部，胸部和肋骨，颈部和头部的外部构造更有用的知识呢？”[11]

　　盖仑从埃及亚历山大城学成后回到故乡，担任格斗士学校的外科医师，曾经为一名患胸骨化脓性骨髓炎的格斗士切除坏死胸骨。后来，他对同事们说： “当受伤的骨骼被切除后，不久他完全康复，如果不敢于切除受伤的骨骼，情况不能如此好，如果没有以往的解剖学经验，没有人敢于做这件事。”[11]因此，不难看出解剖学对于医学，尤其是外科学临床实践的重要性。

　　2 外科学的科学化发展

　　在古代的中国，外科学称为“疡科”,外科医生称为“疡医”.周朝的《周礼·天官家宰篇》说明： “疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药、刮杀之齐……凡疗疡，以五毒攻之，以五气养之，以五药疗之，以五味节之”.所以，古代的中医外科主要治疗疮疡和外伤，采取的治疗方法为外敷和内服药物和饮食调养。成书于东汉的《黄帝内经·灵枢篇》说明： 痈疽“发于足趾，名日脱痈。其状赤黑，死不治。不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”这表明当时已经采用手术方法治疗脱痈和脱疽。南北朝时南齐龚庆宣着《刘涓子鬼遗方》，为中国最早的外科学专着。对于脓肿的成熟和切开引流的时机都有详尽的论述： “痈大坚者未有脓，半坚薄半有脓，当上薄者，都有脓，便可破之。所破之法应在下，逆上破之令脓出……”.

　　隋唐时代外科学发展较快，巢元方的《诸病源候论》对于腹部外伤有精辟的论述： “夫金疮断肠者，视病深浅，备有死生……肠两头见者可速续之，先以计缕如法，续断肠，便以鸡血涂其际，勿令气泄，即推纳之”.这是对于外科缝合术的具体应用。宋代的《太平圣惠方》首先提出： “用砒霜治疗痔疮”的有效方法。危亦林的《世医得效方》记述了骨折、脱臼、软组织损伤、战伤等治疗方法，以及使用蔓陀罗、乌头等先行麻醉，再行手术。从此骨伤科从外科学中分离出来，成为独立的正骨科。明代王肯堂的《外科准绳》对于损伤以及肿瘤的分类描述较详，并进行过缝合口唇和气管等手术。清代陈实功的《外科正宗》在手术方面的成就更为突出，如脱疽截趾（ 指） 术，强调“用利刀寻至本节缝中，将患趾（ 指） 徐顺取下，血流不止，用‘金刀如圣散’止之”.他对鼻息肉的手术摘除和食道异物的取出设计制造了巧妙的手术器械和手术方法。王洪绪的《外科证治全生集》自创阳和汤、醒消丸、犀黄丸、小金丹等名方用于临床，直到今日，仍为外科临床的有效方药。

　　以上七段的历史回顾均引自姜兆俊《中医外科发展梗概》[12],都充分说明中国的外科学在汉代以后的两千多年发展过程中在治疗技术和使用药物方面不断改善和充实，从而取得更好的疗效。但是，由于未能解决现代外科学的 4 项前提条件： 科学的解剖学、有效的止血、止痛和抗感染技术、不能进行内脏的大型手术，只能在躯干的体表和四肢处理各种创伤和疮疡，无法与日新月异的西方现代外科学互相媲美。

　　西方现代外科学何以发生日新月异的迅速发展呢？ 关键在于得益于西方文艺复兴以来自然科学的长足发展，接受了现代科学的洗礼。

　　人体解剖学方面： 文艺复兴时代重新恢复了人体解剖的实践，解剖学和生理学家们学习了盖仑的解剖学和实验生理学后，继续进行深入的科学研究。维萨留斯（ Andreas Vesalius,1514-1564 年）[13]

　　继续研究盖仑的脑室解剖和“灵气学说”.他发现各种动物脑室的形态和与脑部的体积比例并没有差别，而是与它们的大脑体积的增加与其智力的提升呈正比，因而用“大脑中心说”取代了盖仑的“脑室中心说”.威廉·哈维（ William Harvey,1578-1657 年）[16]发现了血液的体循环和肺循环的周而复始的循环，建立了科学的血液循环学说，从而否定和取代了盖仑的血液在静脉里单向流向肢体末端的观点，因而被尊称为“现代医学之父”.

　　2. 1 手术麻醉

　　2. 1. 1 全身麻醉 （ 全麻） 方面

　　1275 年，路尔（ Ramor Llull） 发明了乙醚 （ diethyl ether）[17].1842年，美国外科医师朗（ Crawford Williamson Long,1815-1878 年 ） 公开演示了 采 用 乙 醚 麻 醉 的 6 例 外 科手术[18].

　　采用乙醚进行全麻时直接把乙醚滴在铁丝口罩的纱布上，很难控制和调整麻醉的深度。因此 20 世纪以来，许多麻醉师热衷于改良乙醚的投给方法。1913年，杰克森（ Chevalier Jackson,1865-1958 年） 制造一种直接喉镜，进行气管插管。喉镜的光源装在喉镜叶片的尖端，更有利于准确地插入气管[19].1943 年，麦金塔（ Robert Reynolds Macintosh,1897-1989 年） 制造了一种新的弯曲的喉镜叶片，可以更顺利而准确地进行气管插管[20].

　　日本大阪的外科医师华冈青洲（ Hanaoka Seishū，1760-1835 年） 于 1785 年仿制华佗的“麻沸散”,名为“通仙散”,包括曼陀罗花（ 洋金花） 八份、草乌头二份、白芷二份、当归二份、川芎二份、半夏二份、天南星一份。他采用这种麻醉药进行过 150 例乳腺癌手术，以及膀胱结石手术和截肢手术[21].

　　1847 年，苏格兰产科医师辛普森 （ James YoungSimpson,1811-1870 年） 首先使用氯仿（ choloform） 进行全身麻醉。迅速在欧洲推广，并在美国取代了乙醚麻醉。但是，由于对于肝和心的毒性作用，又被乙醚取代[22].

　　1844 年，美国牙科医师科尔顿 （ Gardner QuincyColton,1814-1898 年） 在美国康涅狄格州哈特福德演示一氧化二氮 （ 笑气） 的性质[23].

　　美国牙科医师威尔斯（ Horace Wells,1815-1848 年） 参加了此次演示活动，并立即发现了这种气体的麻醉作用，在两个星期内采用这种气体成功地进行了数次拔牙手术[24].20 世纪后半叶，产生了许多新的静脉和吸入性麻醉药。詹森（ Paul Janssen,1926-2003 年） 创建“詹森药业”,生产了 80 种药物，其中包括氟哌啶醇（ halo-peridol） 和氟哌利多（ droperidol）[25],用于麻醉。他们还合成了第一个哌啶酮衍生的类罂粟碱（ piperidi-none-derived opioids ） 和 芬 太 尼 （ fentanyl ）[26],用 于麻醉。

　　2. 1. 2 脊髓麻醉（ 腰麻）

　　1898 年，德国外科医师拜尔（ August Bier,1861-1949 年） 首先在德国基尔（ Kiel） 采用蛛网膜下脊髓麻醉，他为患者注射 3 mL0. 5% 可卡因（ cocaine） ,进行腿部手术[27].近代在发达国家已经很少采用脊髓麻醉，而以硬膜外麻醉代替，用于下肢的骨科和血管手术、疝修补术、子宫摘除术、剖宫产和前列腺手术等。注射的药物包括局麻药物和类鸦片药物，如丁哌卡因（ Bupivacaine） 、利多卡因、普鲁卡因和丁卡因等。

　　综上所述，不难看出多种麻醉技术的迅速发展和各种有效麻醉药物的发明大大提高了麻醉术的效果和安全，保证各种复杂手术的顺利进行。

　　2. 2 手术止血方面

　　毋庸置疑，有效的止血措施对于手术的成败至关重要。盖仑在其着作中多次写到采用血管结扎进行手术止血。盖仑通过从两端结扎一段表浅的动脉（ 腹股沟动脉） ,然后切开它的中间部分，可以看到血液从中流出，从而否定了埃拉希斯特拉图斯的动脉中只包含空气，不包含血液的错误主张[28].

　　被誉为“现代外科学之父”的法国“理发师 - 外科医师”安布鲁瓦兹·巴累（ Ambroise Paré，1510-1590年） 是法国亨利二世等4 位国王的御医。他是一位杰出的战伤外科专家，曾经参加 1536 年的米兰战争（ Battleof Milan） 和皮埃蒙特战争（ Piémontampaign,1537-1538年） 的战伤救护。他分别采用传统的煮沸的接骨木油加烧灼法和盖仑使用过的制剂（ 鸡蛋黄、玫瑰花油和松节油） 进行创伤止血。他发现后者更为有效，因为松节油具有抗感染作用[29].

　　随着生物学的快速发展以及对于凝血机制和凝血因子的深入研究，许多凝血的化学物质被分离和制造出来，用于外科手术止血。其中包括纤维素密封剂（ Fibrins sealants） 、明胶海绵止血剂（ Gelatin sponge he-mostatics） 、氰基丙基酸盐粘合剂 （ cyanoacrylate adhe-sives） 、氧化再生纤维素（ oxidized regenerated cellulose）和微纤维素胶原（ microfibrillar collagen） 等，有效地用于手术止血。

　　巴累也经常采用烧灼法，使用烧红的熨斗烧灼伤口和创面，进行止血。19 世纪后期人类开始把电能转化为热能。1920 年，博维（ William T. Bovie） 制造了第一台外科用电器设备，而现代神经外科创始人柯兴（ Harvey Cushing,1869-1939 年） 首次使用该设备进行电烙术，进行切开和止血[30].

　　此外，巴累还为截肢止血而首创了“乌鸦嘴”式钳子，夹住出血的血管进行结扎，成为现代止血钳的前驱[31].法 国 着 名 外 科 医 师 珀 安 （ Jules-milePéan,1830-1898 年） 对于发展止血钳的制造和应用做出了贡献。迄今为止，已经创造出名目繁多，形状和功能各异的众多手术止血钳[31].

　　巴累不仅进行过许多截肢，并且首先为截肢者安装假肢。他还提出“幻肢痛”（ phantom pains） 源于脑，而不是源于残肢。

　　不难看出，手术止血技术的发展和完善大大保证了大型手术的顺利进行。

　　2. 3 手术抗感染方法

　　1676 年，荷兰科学家列文胡克（ Antonie van Leeuwenhoek,1632-1723 年） 应用自己设计的显微镜观察到一种霉菌，因而被尊称为“细菌学之父”[32,33].德国医生科赫（ Robert Koch,1843-1910年） 先后分离出炭疽杆菌、结核杆菌和霍乱弧菌，而在1905 年获得诺贝尔生理学和医学奖，并被尊称为“微生物学奠基人”[32,34].

　　致病微生物的发现解开了传染病和感染原因的谜团。1881 年，法国微生物学家钱博兰（ Charles Cham-berland,1851-1908 年）[32,35]发明了高压锅设备用于手术设备和用具的消毒。

　　1884 年，德国外科医师诺伊贝尔 （ Gustav AdolfNeuber,1850-1932 年）[32,36]

　　在自己的手术室里建立了一套无菌处理的制度。手术室与其他房间分隔开，手术室的空气需要通过供热系统高热消毒，手术人员进入手术室以前必须洗净他们的脸、手和手臂。

　　1890 年，美国外科医师豪斯泰德（ William StewartHalstead,1852-1922 年）[32,37]在约翰·霍普金斯医学院首先带手术手套进行外科手术，1897 年以后该医学院的外科医师都带手套进行手术。

　　进入 20 世纪以来，外科无菌术更有新的进展，保证了外科手术的无菌操作和术后的顺利愈合。

　　3 结语

　　在西方，早在古埃及、希腊和罗马帝国时代已经采用解剖学和实验生理学指导外科学的实践和研究。文艺复兴以后，随着生物系、化学和物理学等自然科学的现代化发展和对于外科学的促进作用，现代外科学随着解剖学、麻醉术、止血术和无菌术的日趋完善，不断扩大其适应症的范围和深度，得以进行脑部、心脏和胰腺等高难手术，并取得立竿见影的疗效，造福于人类。

　　反观中医外科学，在治疗技术和药物方面虽然取得了进步和发展。然而，适应症并没有大的突破，仍然限于体表和肢体的创伤和感染，没有发生质的变化和突破。无法与日新月异的西方的现代外科学并驾  齐驱。但是，几千年来所积累的治疗创伤和疮疡的宝贵经验仍然非常值得深入学习和研究，应该采用现代的先进科学技术进行研究。尤其是一些治疗疮疡的中成药，诸如阳和汤、醒消丸、犀黄丸、小金丹等着名中成药都值得在临床上进行循证医学的研究。其实，对于华佗的“麻沸散”的止痛效果也可以进行科学评定，因为日本医学家华冈青洲采用仿制的“通仙散”为 150 例乳腺癌的患者进行了切除手术。因此，麻沸散也应该具有相当的止痛作用。

　　参 考 文 献

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