摘要：我国学界关于医患权利冲突问题的研究主要以重大事件和立法为导向;且现有有关文献,主要围绕知情同意权和隐私权展开,冲突的权利类型尚未形成较为统一观点;解决医患权利冲突的观点;主要包括权利理论完善、立法权利协调、司法利益衡量。后续研究应注重医患权利冲突理论的体系性构建。

　　关键词：权利冲突;医患关系;实证研究;综述

　　人际交往中,个人之利益需求有别造成冲突不可避免,法律乃确定一定要件,定其分际,赋予权利主体得以享受特定利益的法律之力,以保障其个人自由。[1]但法律本身具有非全真性、不周延性、滞后性与不确定性等特点,这些特点导致权利分际不明晰,当所调整的社会关系较为复杂时,就不可避免会产生权利的冲突,医患权利冲突即是其中的典型表现。

　　一、研究方法

　　笔者以“医患权利冲突”“患者权利冲突”为主题,在知网数据库进行检索,得到相关论文62篇;对属于以下情形的论文予以排除,即仅从伦理学角度讨论医患道德权利间的冲突而非法定权利间之冲突的,仅论述患者权利与公共利益之间之冲突而非医患双方之间之权利冲突,仅分析某个案例而未从权利冲突角度展开讨论,仅梳理医患权利义务谱系,仅研究医患权利与义务之间之关系,单纯论述医患权利间之平衡的;最终得到符合要求的论文34篇。

　　二、研究成果概述

　　我国关于医患权利冲突问题的研究始于2003年——学者夏芸在其论文中介绍了由日本最高裁判所审判的患者基于宗教信仰拒绝接受输血一案,分析了患者决定权和医师裁量权之间的冲突,并预测随着患者决定意识的增强,两者冲突会不断锐化。2007年11月发生的“肖志军、李丽云事件”引发了学者们对医患权利冲突的关注——2008年共有6篇相关文献;该事件也在一定程度上推动了《侵权责任法》在其第五十五条和五十六条对患者知情同意权和紧急情形下知情同意例外情形作出相关规定;围绕此项规定,2010年到2013年均有3~5篇以医患权利冲突为研究对象的论文。从总体上看,我国关于医患权利冲突问题的研究较少,2003-2017年这15年间仅有34篇论文涉此,在有些年份甚至没有相关研究。近年来,研究成果数量虽有所减少,但研究范围有所扩大——未局限在患者知情同意权和隐私权,还涉及知识产权等相关权利。这一研究趋势与我国对患者权利的研究趋势较为契合,即患者权利相关研究基本呈上升趋势,主要集中于从2002年至今,2011年达到顶峰。[2]

　　三、研究内容概述

　　(一)关于医患权利冲突的特点及其本质的研究

　　1.关于医患权利冲突特点的研究。

　　权利本质上是权利主体获得利益的一种手段[3],但由于医患关系涉及患者生命健康权等重大法益,其权利的行使往往不仅是为了权利主体的利益,更多的是对生命健康权和社会公共利益的追求。因此,相较于一般的权利冲突,医患权利冲突具有其特殊性。一般的权利冲突,需要客体同一、主体相异、权利合法、权利抵触等四项发生要件,[4]即权利冲突主体是两个或两个以上的合法权利主体。[5]但医患权利冲突主体可能具有同一性——学者高玉玲、王其林认为医患权利冲突既存在不同权利主体之间的权利冲突,也存在同一主体自身权利的相互冲突。[6]除冲突主体可具有同一性外,有学者认为,医患权利冲突的特点还包括冲突类别的相对有限性、冲突程度的剧烈性与紧迫性、冲突性质的弱利益性与强价值性、冲突解决重伦理性等。[7]

　　2.关于医患权利冲突本质的研究。

　　关于医患权利冲突的本质,我国学界主要有以下三种观点:

　　第一种观点认为医患权利冲突是利益间的冲突。张萌在杜治政所提出的医疗保健服务作为获利手段而产生经济利益冲突[8]的观点上,进一步认为权利划分混乱导致医患冲突,医患冲突本质是医患权利的冲突。[9]石悦在此基础上认为,权利维护法律上的利益,医患冲突本质是法益上的冲突。[10]高玉玲认为作为医患权利冲突本质的利益冲突,有别于真正意义上的双方利益的冲突,核心应是患者的权利或利益。[11]

　　第二种观点认为医患权利冲突不只是利益冲突,还是一种价值冲突:姜柏生在刘作翔作出的权利冲突乃双方利益的冲突和价值的冲突[5]的论断基础上,提出在医患权利冲突中,不仅存在利益冲突,还存在价值冲突:就利益而言,医患双方利益追求有别,大多体现在个人利益和社会利益的冲突;就价值而言,医患双方因知识结构、职业身份不同而产生的价值不同。[13]

　　第三种观点认为医患权利冲突是多种冲突共同形成的。任华玉认为权利冲突的实质在于四个方面,一是利益的冲突,既包括物质利益,也包括精神利益;二是价值的冲突,即精神需求的冲突;三是认知的冲突,即对事物感受理解以及价值判断的区别;四是文化的冲突,即新旧医学模式的冲突。[14]

　　(二)关于医患权利冲突成因的研究

　　1.从理论层面探讨医患权利冲突成因的研究。

　　高玉玲认为医患权利冲突相较于一般的权利冲突,除了具有权利冲突的一般原因外,还有一些特殊的成因:一是新的医学模式对医方提出了更高的义务要求,需要新的医患权利义务规则;二是患者因缺乏专业医学知识而不当行使自身权利。[11]兰礼吉认为医患权利冲突之因主要在于医方、患方、司法方三方存在知识壁垒。[16]

　　2.关于医患权利冲突具体成因的研究。

　　我国学者主要对因患者知情同意权产生的权利冲突和因患者隐私权产生的权利冲突进行具体成因分析。

　　(1)围绕患者知情同意权产生的权利冲突展开具体成因分析。

　　在现实中,与患者知情同意权产生冲突的权利具有多样性,如患者知情同意权可能与患者生命健康权产生冲突,也可能与医师的特殊干预权产生冲突。由于学者所选择的冲突对象不同,其所分析的冲突原因也存在不同,具体分析如下:

　　第一种是将知情同意权冲突对象归结于患者生命健康权。苏玉菊认为,患者生命健康权和知情同意权之间冲突的主因是立法的疏漏和缺陷——《侵权责任法》虽然明确了医方说明义务的三种形式,但未能进一步规定医方启动特殊干预权的具体条件及紧急情况情形,致使医方基于司法适用的不确定性而选择不作为以规避风险。[17]

　　第二种是将知情同意权冲突对象归结于医方的诊疗权、特殊干预权或紧急救治权。王其林认为,知情权和诊疗权的冲突表现在医患彼此对权利权能不清,产生冲突的主要原因在于立法的不完善和医学模式的滞后。[18]

　　肖鹏认为,医师面对需要手术抢救的急危患者,在没有取得患者或者其亲属、关系人签字同意、或者患者及其亲属、关系人明确拒绝手术抢救的情况下,将面临法律困境,而我国无明确制度指引,在医患关系紧张的社会环境下,医疗实践中表现为知情同意至上,掩盖了现行法两种权利序位立法的缺失。[19]任丽明认为,紧急救治权与知情同意权冲突的实质是法律规范与道德规范的冲突,法律与伦理之间产生了脱节,使得实践中出现了为了规避法律风险而不履行伦理要求的行为。[20]

　　第三种是将知情同意权冲突对象归结于传统医学模式下的“父权”。陈树林指出知情同意虽然是对医疗父权的约束,但“患者自主权”界定不明和自身疾病会影响患者自主权行使,导致了父权式医患关系仍具有优势。[21]李菊萍认为,由于“父权主义”被质疑、患者自主决定权膨胀,医师因畏惧责任使得裁量权行使陷入窘境。[22]

　　第四种是将知情同意权冲突对象归结于医方实施保护性医疗的权利。杨自根认为两者发生冲突的原因是:一是立法的缺失和不完善,如对保护性医疗仅作原则性规定、知情同意保护范围不清等;二是新旧医学模式价值取向冲突,共同参与性医患模式尚未形成。[23]

　　第五种是将知情同意权冲突对象归结于临床实习权。李海澈认为,医患知情同意权和医学生临床实习权利冲突的原因:一是人类共同健康利益和私人利益在规范层面暂时割裂;二是法律力求设计的理想权利关系在现实中被打破;三是权利义务规定内容模糊造成权利运行中的冲突。[24]

　　第六种是将知情同意权冲突对象归结于中医处方权。石悦认为,中医处方“保密权”与患者知情同意权之间的冲突的根本原因,是二者权利边界范围不明确,如中医处方应获得知识产权保护,而患者享有医疗信息完整披露的知情权。[25]

　　(2)围绕患者隐私权产生的权利冲突展开之具体成因分析。

　　除患者知情同意权外,患者的隐私权也易与其他权利产生冲突。任华玉认为,患者隐私权典型表现在与医疗机构教学权、公众知情权、他人知情权和医方医疗知情权的冲突。[14]姜柏生认为,冲突产生原因包括患者隐私权的调整范围难以界定、法律本身存在缺陷、受传统医学主义的影响、患者对权利认识存在误区等。[13]

　　(三)关于医患权利冲突解决措施的研究

　　1.理论层面的解决对策研究。

　　从权利理论层面展开讨论的论文共17篇,占总文献数的50%,提出的对策主要集中在四个方面:一是通过权利位阶解决权利冲突;二是权利冲突的化解应以患者利益为出发点;三是明确权利边界;四是明确权利行使的规则。

　　通过权利位阶解决权利冲突的观点,主要是认为权利之间具有不平等性,通过衡量不同权利间位阶的高低,优先实现高位阶的权利。高玉玲认为,在医患权利冲突中,应以维护患者权利为首位,当患者权利行使威胁其生命健康权时,医生可以行使特殊医疗干预权;而在患者方自身的权利发生冲突时,应对权利进行位阶分析,然后保护其中重要权利来解决权利冲突。[11]苏玉菊从法伦理学的角度,提出了权利与善应当统一平衡,一般情况下权利边界清晰,应给予平等保护,特殊情况下对患者某种权利优先保护。[7]任华玉基于权利冲突的平衡原则,提出在解决患者隐私权与其他权利的冲突时,应当遵循权利位阶原则、社会公共利益优先原则、权利协调原则、必要限度原则等。[14]

　　权利冲突的化解应以患者利益为出发点这一观点,突出了患者利益在医患关系中的优越地位。赵敏认为,患者决定权一般情形下应受尊重,但医疗紧急事态时,应赋予医师特殊干涉权,家属决定权应受患者最佳利益限制,患者决定权则受到公共利益和第三人利益保护的限制。[31]杨自根提出,医疗行为应着眼于患者最佳利益,在常规医疗、特殊医疗中以尊重患者自主决定权为患者最佳利益,急危情况下对自主决定权加以限制。[32]陈树林提倡建立以患者最大利益和互相信赖为基础的利益信赖模式。[21]

　　权利边界与限制论主张确定权利边界,对权利进行限制,使得权利之力在其各自界限内,从而达到解决权利冲突之目的。王其林认为,我国立法应明确划分权利边界,在行使权利时,应遵循不得放弃某些权利、基本权利优位、不得滥用权利等原则;[34]同时,权利实现的重点不在于法律的承认,而在于如何恰当配置权利,即权利限制,且权利限制应遵循正当性规则、合理性规则、有限性规则等建议。[35]张萌认为,应重新界定权利边界,宏观上优先考虑患者,微观上给予医生权利足够尊重;为了防止权利越界行使,应加强监督,可以构建以医生信誉评价体系为核心的病人自主择医机制。[9]

　　持明确权利行使规则解决权利冲突观点的学者,主张对权利行使方式进行规制,以调和原本冲突的权利。郎书雅认为,可借鉴国外成熟经验,在我国建立“诊前知情同意转让制度”。[37]鲍作臣提出,解决权利冲突一是要明确可不经患者或家属、关系人同意的特殊情形,二是可以建立专家委员会进行特殊情形认定,三是医患相互信任建立和谐关系。[38]李海澈认为,可以构建多元同意制度,并通过设置实习准入制度、提高医方法律意识等手段来保护患者权利。[24]张跃铭认为,患者就诊行为实质上是默示同意医护人员对医疗相关的隐私合理察知,知情范围应限定在与患者诊疗有直接联系的医护人员。[40]

　　2.立法层面的解决对策研究。

　　从立法层面展开论述的论文共12篇,占总文献数的35.29%,主要围绕权利的明确性和权利间关系两点展开。

　　第一,关于实现权利明确性的建议。实现权利明确性即要明晰、细化医患权利。王其林认为,目前我国医患权利相关立法规定含混不清没有可操作性,权利内容直接相互对立无所适从,需要修正。[41]张娟认为,应当诠释特定名词,如“关系人”“家属”等;补充相关情况,如补充说明何为《医疗机构管理条例》第三十三条所规定的“其他特殊情况”等。[42]李菊萍认为,应制定医事法,明确医患关系性质,准确定位医师裁量权与患者自主权。[22]任华玉认为,隐私权立法应当重点关注“患者隐私权”的内涵、外延,隐私权的义务主体,侵犯隐私权的法律责任等。[14]石悦认为,立法是解决权利冲突的根本途径,通过司法途径是解决权利冲突的又一重要方式。[10]杨自根认为,应通过立法明确“保护性医疗”的内涵、范围、程序以及医患的权利义务。[46]

　　第二,关于协调权利间关系、进行权利配置的建议。姜柏生认为,通过立法进行权利配置时,应注意法律的整体性和一致性,极大地伸张和保障个体利益,也要全面满足社会利益的需要,充分考量医学特点、传统伦理及可操作性。[13]肖鹏认为,立法应明确规定知情同意权和紧急救治权的立法序位,在《执业医师法》中规定紧急救治权优于知情同意权,明确处置程序和责任阻却事由。[19]梅春英提出立法上要进行权利配置,明确知情同意权的主体,以限制家属滥用知情同意代理权。[49]张慧姝认为,要通过立法保障特殊干预权的行使,明确权责,特殊干预权的行使以患者最佳利益为原则。[50]

　　3.司法层面的解决对策研究。

　　从司法层面展开论述的论文有8篇,占总文献数的23.52%,对在法律规定的范围内,法院在个案中进行利益衡量、价值判断的范式进行了论述。

　　王其林认为,法律具有局限性,应当通过司法进行利益衡量和价值判断——在医患关系中,生命权高于一切;在医疗活动中,衍化成患者损害赔偿请求权和医方紧急救治权两种情形。[51]姜柏生认为,应当通过司法进行利益衡量,法院在互相冲突的权利作出价值位阶判断,但仅限于迫不得已的情况下。[13]任华玉认为可以借鉴刑法上紧急避险制度,对利益进行考量和权衡。[14]石悦认为,司法途径是对立法途径的补充,法官应遵循比例原则进行裁量。[54]

　　还有学者基于患者的自主决定权,提出医疗行为要尊重患者的真实意思。夏芸认为,应当尊重作为人格权之一的意思决定权,当医师的治疗方案与患者意思发生冲突时,医师说明自己的诊疗方案,让患者作出是接受还是继续拒绝医师的治疗方针的选择。[55]赵敏认为,应当审慎对待患者决定权,通过在司法裁判中考察患者真实的意思表示,形成司法导向以防止患者决定权流于形式。[31]

　　也有学者从解释学的角度进行了分析。苏玉菊认为,我国法律虽未对医方特殊干预权作出明确规定,但法院可以运用法解释学裁判相关案件,对于特殊干预权启动的“紧急情况”“其他特殊情况”作出字义上的扩大解释和目的解释:依体系解释生命权优先,急危、生命垂危等紧急情况对患者的救治不受患方的知情同意权限制;依历史的目的论解释,生命权的保护处于第一位;依客观目的解释,医方应基于信赖保护原则,在紧急状况下推定患者同意;依合宪性解释,生命权是宪法核心价值体系。[7]

　　4.其他。

　　此外,还有7篇论文提出了其他方面的措施,包括加强医务人员法律伦理培训、建立专门委员会、完善事后医疗纠纷解决机制等。

　　张娟认为医师应通过提高医疗服务质量,重塑医疗诚信,构建和谐医患关系。[42]任华玉认为医疗机构应加强对医务人员法治观念和法律素质的教育。[14]任丽明认为,应完善知情同意实施形式,如建立医患间长效口头告知规范等;此外还应加强医院的医学伦理教育。[20]

　　袁敏提出建立“医学伦理特别委员会”,以解决法律所规定的特殊情况下“谁有权利对患者的生命做主”这一问题。[61]张娟认为,可以组建独立于医疗机构、由政府管辖的医患紧急处置机构,其职能包括调解医患纠纷、垫付补给特定患者的费用、保障强制治疗权得以实施等。[42]

　　李菊萍认为,要建立多元医患纠纷的解决机制,防患于未然,如权利冲突后第三者机构及时介入、培养更多的义工进入医疗机构开展宣传、加强医师职业道德修养等。[22]石悦提出除了通过立法与司法,还可以通过建立当事人和解机制、规范中医行业处方标准、强化中医师法律意识及提升其职业道德等社会途径,达到解决纠纷之目的。[10]

　　四、结语

　　医患权利冲突并非一个新问题,虽然在上个世纪就有对医生、患者权利的探讨,但学者们并未将权利冲突作为一个专门的视角来分析医患双方权利的行使。随着患者权利意识的增长、域外法的推动、“肖志军事件”等重大冲突实践、立法对知情同意权等权利的规制等,权利冲突已经成为现实中不可回避的问题,引发了我国学界对医患权利冲突的关注。

　　目前我国医患权利冲突研究主要是以重大事件和立法为导向,缺乏深刻的理论构建和权利理论的探讨。首先,随着患者权利意识的觉醒,在“法治中国、健康中国”建设的背景下,医患权利冲突基本理论体系的缺乏不利于医患双方权利的保障——即使无重大事件的发生,也应当进行理论构建,推动立法,规制权利行使,避免患者权利在不知不觉中受到侵犯。其次,现有研究对象多集中在单一医患权利冲突,虽然详细剖析了某一权利理论和规定,但容易强调此种权利的重要性而忽视其在医患权利体系中的地位,也容易造成重复研究的现象,需要进行基础理论的概括总结。再次,关于医患权利冲突的权利类型界定不清,未形成统一的观点,有待对患者权利谱系进行梳理,从法律和法理上规范“患者权利”的内涵及其种类,在此基础上进行权利冲突的探讨,有助于现实中医患权利冲突事件的解决。最后,对于医患权利冲突的解决措施,虽然已对权利理论、立法、司法及其他方面都作了探讨,具有现实指导意义,但多直接采用权利冲突理论,而对医患权利冲突特殊性研究不足,理论根基尚浅,需实践的检验,去芜存菁。

　　综上,我国医患权利冲突理论研究尚处在一个起步阶段,有待结合权利冲突理论和具体案例作进一步的探讨,探索构建我国医患权利冲突的基本理论体系,以解决实践中的医患权利冲突;规制享受特定利益的范围,保障以患者生命健康为核心的医患双方利益得以实现;完善卫生法制体系,推进法治中国和健康中国的建设。

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